記者 陳楚珺
全市三級醫(yī)保服務體系建設獲得省政府激勵通報表揚，全省交流學習安康DRG支付方式改革經驗，市醫(yī)保局被評為全省醫(yī)保鞏固銜接先進集體、醫(yī)�；痤A決算暨統(tǒng)計分析工作先進單位……盤點2023年，安康市醫(yī)保工作令人喜悅，也給人民群眾帶來實實在在的獲得感。
新的一年，如何將黨的二十大精神和市委、市政府的決策部署貫穿于醫(yī)療保障改革發(fā)展各方面、全過程，在奮力推進醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展征程上找準新方位、邁出新步伐？記者走進市醫(yī)保局。
醫(yī)保“民生力度”，提升群眾“民心溫度”
人們感受黨和政府的溫暖，是從生活中的一點一滴來的。門診用藥的價格降了沒有？住院費用自費部分減少了多少，是不少家庭關心關注的大事。“我們的工作目標，就是解決群眾疾病醫(yī)療后顧之憂。”市醫(yī)保局一位干部這樣介紹。
——聚焦控費降負，在推進改革中提升社會認可度。確定DRG支付改革方案與路徑，7家試點醫(yī)院1月正式付費，23家擴面醫(yī)院11月全面付費。省醫(yī)保局高度肯定安康做法，特意把全省DRG支付方式改革現(xiàn)場培訓會放在安康召開。全市公立醫(yī)院參與國家、省級藥品集采512種，冠脈支架、人工關節(jié)、口腔種植體等醫(yī)用耗材17大類，集采產品價格平均降幅超50%，最高降幅達97%，每年減少群眾就醫(yī)用藥負擔超2億元。推動28種（中藥21種）院內制劑和“引導式教育訓練”中醫(yī)康復訓練納入醫(yī)保支付范圍，助力秦巴醫(yī)藥產業(yè)高質量發(fā)展。
——聚焦增進福祉，在完善政策中提升群眾獲得感。平穩(wěn)落地職工門診共濟保障機制，普通門診統(tǒng)籌設200元起付線、800元封頂線（退休1000元），超限額部分納入補充保障；取消單位職工醫(yī)保繳費補差，每年為全市企業(yè)單位減稅降負800余萬元；特困人員、低保對象大病保險取消最高支付限額、起付線降低50%、支付比例提高5%，低保對象和納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口參保資助標準提高至190元以上；慢特病政策統(tǒng)一職工和城鄉(xiāng)居民標準，病種擴大至55種，取消門診腎透析、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療病種年度支付限額，規(guī)范精神類疾病管理，住院費用政策范圍內平均支付比例調整為城鄉(xiāng)居民73.3%、職工85%。
向群眾宣傳醫(yī)保政策
——聚焦方便快捷，在優(yōu)化經辦中提升社會滿意度。出臺11項服務經濟社會高質量發(fā)展舉措、12項助力優(yōu)化營商環(huán)境辦法。市縣鎮(zhèn)村四級醫(yī)保服務體系實現(xiàn)全覆蓋，各級經辦窗口全部進駐政府政務服務大廳，一站式設置綜合柜員窗口，建成經辦服務基層示范窗口國家級1個、省級11個、市級21個，激活“末梢神經”，抓實抓小打造“15分鐘醫(yī)保公共服務圈”和群眾“家門口”的醫(yī)保；取消省內住院異地就醫(yī)備案，實施職工醫(yī)保年度救助系統(tǒng)結算，全市431家醫(yī)院和749家藥店接入全國異地就醫(yī)平臺，跨省直接結算5種門診慢特��；加壓推進“三電子兩支付”，三級醫(yī)院移動支付率達80%以，職工參保憑證打印等7項高頻醫(yī)保服務事項實現(xiàn)“市域通辦”。市醫(yī)保局和紫陽縣推進醫(yī)保經辦管理服務體系建設、優(yōu)化醫(yī)保領域便民服務工作獲省政府督查激勵表揚。全省首個地市成功舉辦“經辦服務練兵競賽”活動，“出生一件事”經驗做法全國經辦系統(tǒng)交流。
——聚集基金安全，在嚴管基金中提升群眾安全感。研究制定《醫(yī)療保障系統(tǒng)工作人員與管理服務對象交往行為管理辦法（試行）》《醫(yī)療保障經辦機構內部控制管理規(guī)程（試行）》《醫(yī)療保障基金安全防控制度》等制度規(guī)定，嚴格基金財務管理，規(guī)范醫(yī)保經辦服務。扎實開展宣傳月活動，發(fā)放宣傳彩頁10萬余份，曝光典型案例，強化警示震懾。嚴厲打擊欺詐騙保，認真開展打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項治理行動，狠抓飛行檢查反饋問題整改，全覆蓋式檢查定點醫(yī)藥機構。
各縣（市、區(qū)）醫(yī)保工作也亮點紛呈：漢陰縣榮獲全省醫(yī)保系統(tǒng)先進集體稱號，石泉縣、漢濱區(qū)成功創(chuàng)建全省醫(yī)保系統(tǒng)行風建設優(yōu)質服務示范窗口。寧陜縣堅持用好防貧保險金救助機制，為人民群眾健康構筑應急救難防線，嵐皋縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療互助制度被新華網報道，漢濱區(qū)“三建三精”模式、數(shù)智賦能化解因病返貧“風險點”做法受到省醫(yī)保局充分肯定，紫陽縣“四抓四確保”鞏固拓展醫(yī)療保障成果經驗被《中國醫(yī)療保險雜志》刊載，漢濱區(qū)、漢陰縣、石泉縣、紫陽縣、嵐皋縣、寧陜縣、白河縣被評為全省醫(yī)保系統(tǒng)鞏固拓展脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興先進集體。
牢記“國之大者”，持續(xù)增進民生福祉
市醫(yī)保局局長李黎告訴記者，醫(yī)保工作要始終貫穿人民至上、生命至上這條主線，從學習習近平新時代中國特色社會主義思想中增強智慧力量，在中國式現(xiàn)代化道路上聚力建設幸福安康中，以系統(tǒng)思維，從更高站位來謀劃和部署工作。
系統(tǒng)思維看醫(yī)保，首先要把醫(yī)保工作放在講政治的高度，從政治角度分析看待和對待醫(yī)保工作。醫(yī)療保障是一項政治性很強的民生工作，是政策性很強的群眾工作，是經濟社會高質量發(fā)展的重要組成部分，是聚力建設幸福安康的重要民生保障。要堅定堅決、政令暢通，對標對表習近平總書記關于醫(yī)療保障工作的指示批示精神，心懷“國之大者”，牢記“業(yè)務之中有政治”，在各項工作中堅持政治原則、把握政治方向、落實政治要求，確保安康醫(yī)保改革發(fā)展始終沿著正確方向前進。要鞏固拓展主題教育成果，錨定目標任務，完善對策措施，破解發(fā)展難題，真正把習近平新時代中國特色社會主義思想轉化為堅定理想、指導實踐、推動醫(yī)保工作的強大力量。
系統(tǒng)思維看醫(yī)保，要對標黨中央、國務院和省委省政府、市委市政府部署來看，提出“要堅持穩(wěn)中求進、以進促穩(wěn)、先立后破，在轉方式、調結構、提質量、增效益上積極進取，不斷鞏固穩(wěn)中向好的基礎”“堅持盡力而為、量力而行，兜住、兜準、兜牢民生底線”“深化三醫(yī)聯(lián)動改革和協(xié)同治理，支持建設緊密型縣域醫(yī)療共同體，推動更多醫(yī)療機構檢驗結果互認”“健全多層次社會保障體系，穩(wěn)步推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌，創(chuàng)新舉措減輕群眾在生育方面的負擔”等要求，為醫(yī)保改革發(fā)展指明了方向。
醫(yī)保電子憑證方便參保群眾
系統(tǒng)思維看醫(yī)保，要對表全國、全省醫(yī)保工作會議精神來看，明確要求堅持穩(wěn)中求進的工作總基調，聚力建設公平、法治、安全、智慧、協(xié)同“五個醫(yī)保”“優(yōu)化參保政策，激發(fā)參保意愿，提升全民參保質量”“健全三重保障制度，最大程度發(fā)揮基金兜底保障效能”“集采藥品數(shù)量突破600個、耗材突破20類，釋放藥耗集采紅利”“推進支付方式改革，促進三醫(yī)協(xié)同發(fā)展治理，減輕群眾看病就醫(yī)負擔”“完善全覆蓋監(jiān)管模式，優(yōu)化智能監(jiān)控系統(tǒng)，強化基金監(jiān)管成效”“完善異地就醫(yī)服務，推動醫(yī)保服務標準化、規(guī)范化、便利化，高頻事項網辦率達到90%以上”，為我們列出了時間表、任務圖。
系統(tǒng)思維看醫(yī)保，要從歷史發(fā)展看，從補齊醫(yī)保工作短板弱項、打造安康醫(yī)保新模式來看。全市醫(yī)保部門組建5年來，醫(yī)保制度由“制”向“治”推進，醫(yī)保服務由“精”向“優(yōu)”提升，基金運行由“有效”向“高效”深化，5年蝶變“極不尋常、極其艱難、極不平凡”，站到了新的歷史起點上。與此同時，還要看到當前醫(yī)保制度改革已經進入深水區(qū)、關鍵期，體制機制還不夠健全，待遇保障、基金管理政策還不夠協(xié)同高效；群眾對優(yōu)質醫(yī)療資源需求日益增長，門診慢特病保障、住院人數(shù)和治療費用大幅提高，基金支出過快增長，風險隱患時有顯現(xiàn)，基金安全運行面臨極大挑戰(zhàn)。簡言之，各方利益調整更加深刻，基金安全運行風險隱患交織疊加，已經到了最吃勁的時候。
系統(tǒng)思維看醫(yī)保，醫(yī)保涉及民生底線問題，覆蓋個人生命全周期，服務人員、群體眾多，社會關注度極高。學習貫徹習近平總書記關于醫(yī)療保障工作的重要指示批示精神和中省醫(yī)保治理部署要求，推動落實當前和今后一個時期的醫(yī)保工作，要以更高的標準來謀劃，立足秦嶺之巔，放眼全國風云，立下全省創(chuàng)一流、全國有位置的雄心壯志；要以更高的標準來推動，堅持前瞻性思考、全局性謀劃、戰(zhàn)略性布局、系統(tǒng)性推進，切實讓全民參保、基金監(jiān)管、待遇優(yōu)化、醫(yī)保改革、便民服務等重點工作出新出彩；要以更高的標準來比拼，各縣（市、區(qū)）都要謀劃亮點、搶占高點、打造標桿，拿得出幾項提名叫響、可資借鑒推廣的重點工作出來。
堅持改革創(chuàng)新，推動醫(yī)療保障高質量發(fā)展
市醫(yī)保局一份材料顯示，他們2024年工作的總體要求是：以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大和二十屆二中全會精神，全面落實市委五屆六次全會暨市委經濟工作會議以及全省醫(yī)保工作會議精神，完整、準確、全面貫徹新發(fā)展理念，圍繞實施“十四五”發(fā)展規(guī)劃，扎實開展醫(yī)�；鸸芾硖嵘晷袆樱M一步完善制度體系，深化支付改革，規(guī)范管理基金，提升服務質量，為在中國式現(xiàn)代化道路上聚力建設幸福安康貢獻醫(yī)保力量。
而在操作層面，他們提出完善兩個體系、深化三項改革、抓實五項重點、推動五個提升的目標。
完善基金管理制度體系。制定全市醫(yī)�；鸢踩揽貦C制、信用體系和信息披露制度，出臺全市醫(yī)保基金和救助資金審批、劃撥、稽核、內審機制和辦法，嚴格規(guī)范基金管理程序。完善資金管理決策流程，建立績效評價與資金分配掛鉤制度，提高資金使用效益。加強醫(yī)�；鸨O(jiān)管隊伍建設，建立基金監(jiān)管信用體系。強化醫(yī)�；鸨O(jiān)管綜合評價，夯實基層醫(yī)保基金管理責任。完善定點醫(yī)藥機構管理辦法，修改完善兩定機構協(xié)議范本，嚴格協(xié)議簽訂和備案審查，按事權管理定點醫(yī)藥機構。
醫(yī)保窗口為參保群眾提供優(yōu)質服務
完善待遇保障政策體系。優(yōu)化完善城鄉(xiāng)居民大病保險、門診慢特病和職工大額醫(yī)療補助、公務員醫(yī)療補助政策。提高生育醫(yī)療保障標準，落實參保人員生育醫(yī)療待遇。職工、居民醫(yī)保政策范圍內住院平均報銷比例分別達到80%、70%左右。加強城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障。擴大職工門診共濟保障零售藥店結算范圍，持續(xù)推動職工門診共濟保障改革。將符合條件的養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構和村衛(wèi)生室協(xié)議定點，提高縣域內醫(yī)�；疰�(zhèn)村醫(yī)療衛(wèi)生機構使用占比。
深化“三醫(yī)聯(lián)動”改革。制定《支持醫(yī)療機構高質量發(fā)展十條措施》，建立醫(yī)保、醫(yī)療機構協(xié)同發(fā)展機制，加強醫(yī)療服務價格管理，適時合理調整醫(yī)療服務價格，加快新增醫(yī)療服務項目審核備案，提高常用藥品價格監(jiān)測質量。制定《醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展實施辦法》，推動更多院內制劑、中藥飲片、中成藥以及中醫(yī)醫(yī)療服務項目納入醫(yī)保支付范圍，支持秦巴醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展。鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展醫(yī)療專護、醫(yī)養(yǎng)結合、安寧療護等服務。
深化支付方式改革。健全DRG付費管理辦法，完善數(shù)據(jù)運行分析制度，組織開展中醫(yī)優(yōu)勢病種遴選申報，制定基礎病種支付標準，逐步將符合條件的一級醫(yī)療機構和民營醫(yī)療機構納入覆蓋范圍，醫(yī)�；餌RG支付方式支出占市內住院醫(yī)�；鹬С霰壤_到70%。全力推進緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，建立“總額預算、結余留用、合理超支分擔”責任共擔機制，重點支持寧陜縣縣域醫(yī)共體建設。協(xié)同推進按床日、按人頭付費和日間手術等多元復合式支付方式改革。
深化藥耗采購改革。全面實施集采產品“直接結算”，嚴格落實醫(yī)保資金結余留用政策，做實“以鎮(zhèn)代村”采購模式。建立藥品耗材采購定期通報制度，提升公立醫(yī)療機構藥品耗材網采率。抓好國家和省級（省際聯(lián)盟）組織藥耗集采中選結果落地執(zhí)行，嚴格做好各批次協(xié)議期滿接續(xù)和續(xù)簽，全市集采藥品總量累計突破600個，耗材突破20類。
抓實打擊欺詐騙保、醫(yī)保協(xié)議管理、預算預警管理、醫(yī)保鞏固銜接、參保繳費工作五項工作重點，推動實現(xiàn)統(tǒng)籌層次、信息化建設水平、群眾服務體驗、作風建設成效、服務保障效能五個提升，為在中國式現(xiàn)代化道路上聚力建設幸福安康作出新的更大貢獻。
