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西電醫(yī)院婦產(chǎn)科主任帶教寧陜縣醫(yī)院婦產(chǎn)科腔鏡手術(shù)
國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見(jiàn)》把“貧困地區(qū)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”作為出發(fā)點(diǎn)，就落實(shí)精準(zhǔn)扶貧，實(shí)施健康扶貧工程列出了提高醫(yī)療保障水平、大病慢病分類救治、先診療后付費(fèi)、深化醫(yī)改、一對(duì)一幫扶、基層服務(wù)體系建設(shè)、疾病防控、婦幼健康、愛(ài)國(guó)衛(wèi)生九大重點(diǎn)任務(wù)。這九大任務(wù)涵蓋了貧困地區(qū)公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)中亟待加強(qiáng)的地方，特別重要的是《意見(jiàn)》明晰了推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，防止因病致貧、因病返貧的路徑就是要“采取有效措施提升貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，全面提高農(nóng)村貧困人口健康水平”。因此，筆者認(rèn)為，如何針對(duì)貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和農(nóng)村貧困人口看病就醫(yī)的重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，加大改革創(chuàng)新力度，是做好健康扶貧工程的關(guān)鍵。
這里面有兩個(gè)問(wèn)題必須厘清：第一個(gè)問(wèn)題，貧困地區(qū)貧困人口看病就醫(yī)的難點(diǎn)問(wèn)題是什么？第二個(gè)問(wèn)題，解決貧困地區(qū)貧困人口看病就醫(yī)的重點(diǎn)問(wèn)題是什么？實(shí)際上這兩個(gè)問(wèn)題是緊密聯(lián)系在一起的，難點(diǎn)找到了，重點(diǎn)自然也就抓住了。
貧困地區(qū)特別是集中連片特困地區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療技術(shù)和服務(wù)能力嚴(yán)重不足，是看病就醫(yī)的最大難點(diǎn)。受山區(qū)環(huán)境的限制，醫(yī)技人員匱乏、功能科室不全、診療技術(shù)落后、醫(yī)療設(shè)備陳舊，長(zhǎng)期以來(lái)縣鎮(zhèn)醫(yī)院難以滿足老百姓的就醫(yī)需求。一些常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病受服務(wù)能力的限制，只能托人找關(guān)系輾轉(zhuǎn)在人滿為患的各大醫(yī)院候診等病床。三級(jí)醫(yī)院的檢查費(fèi)用、住院費(fèi)用、來(lái)回路費(fèi)與食宿費(fèi)用，以及遠(yuǎn)低于縣鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷比例，更是加重了貧困山區(qū)老百姓的看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，“看病難、看病貴”的問(wèn)題因此才會(huì)尤為突出。
問(wèn)題找到了，該怎么解決？追根溯源，只有做強(qiáng)縣鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過(guò)基層服務(wù)能力的提升，讓貧困山區(qū)的老百姓就近、方便、少花錢就能看得上病、看得起病、看得好病，這才是解決問(wèn)題的根本途徑�；鶎涌床〉膯�(wèn)題解決了，大城市醫(yī)院的“虹吸現(xiàn)象”自然也就能夠得到有效緩解。下面，結(jié)合貧困縣區(qū)的相關(guān)情況，就《意見(jiàn)》中極具亮點(diǎn)的政策措施，談?wù)剛�(gè)人的認(rèn)識(shí)。
亮點(diǎn)一：費(fèi)用降低——貧困人口自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)將會(huì)降低
《意見(jiàn)》明確了貧困人口自負(fù)費(fèi)用降低主要通過(guò)4個(gè)方面的措施來(lái)實(shí)現(xiàn)：
1、個(gè)人繳費(fèi)部分按規(guī)定由財(cái)政給予補(bǔ)貼。新農(nóng)合資金實(shí)行個(gè)人繳納和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。2016年陜西省人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為570元，其中個(gè)人繳納130元，各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)助430元�！兑庖�(jiàn)》明確貧困人口的個(gè)人繳費(fèi)部分將由財(cái)政按規(guī)定給予補(bǔ)貼。
2、提高政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例。現(xiàn)行的住院費(fèi)用報(bào)銷比例鎮(zhèn)衛(wèi)生院為90%，縣級(jí)醫(yī)院為80%，省市三級(jí)醫(yī)院根據(jù)等級(jí)不同比例在55%-70%之間。提高報(bào)銷比例后，自負(fù)費(fèi)用將會(huì)降低。
3、降低大病保險(xiǎn)起付線，提高大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例�，F(xiàn)行政策是各地大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，患者住院費(fèi)用經(jīng)新農(nóng)合按規(guī)定報(bào)銷后，自負(fù)費(fèi)用超過(guò)一定數(shù)額還可以再進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷，大病保險(xiǎn)的起付線和報(bào)銷比例由各市制定。
4、加大醫(yī)療救助力度�！兑庖�(jiàn)》明確將農(nóng)村貧困人口全部納入重特大疾病醫(yī)療救助范圍，符合救助條件的患者在按規(guī)定報(bào)銷住院費(fèi)用、大病保險(xiǎn)后，還可再享受民政醫(yī)療救助。
5、重點(diǎn)大病集中救治�！兑庖�(jiàn)》提出從2016年起，選擇疾病負(fù)擔(dān)較重、社會(huì)影響較大、診療路徑清晰、療效確切的大病進(jìn)行集中救治，控制治療費(fèi)用，減輕貧困大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)因病致貧人口占貧困人口的比例為40%，疾病特別是重大疾病和需要長(zhǎng)期治療的慢性病費(fèi)用支出，國(guó)際上的通用概念叫“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”，更是農(nóng)民致貧返貧的首要因素。例如需要長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析治療的腎功能衰竭患者，每年的血液透析治療費(fèi)用大約在12萬(wàn)元至15萬(wàn)元。醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、民政救助全部報(bào)銷后，患者的自負(fù)比例約為10%-20%。對(duì)類似這種情況的患者進(jìn)行集中救治，控制治療費(fèi)用是非常有必要的。
亮點(diǎn)二：手續(xù)簡(jiǎn)化——“先診療后付費(fèi)”和“一站式”即時(shí)結(jié)算打破部門壁壘
“先診療后付費(fèi)”和“一站式”即時(shí)結(jié)算的核心內(nèi)容就是貧困患者只需提交相關(guān)證件無(wú)需繳費(fèi)即可辦理住院手續(xù)，出院時(shí)只需支付自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用。
寧陜縣自2012年9月1日起，在全縣公立醫(yī)院推行“先看病，后付費(fèi)”診療服務(wù)模式，參加新農(nóng)合的患者全部實(shí)行住院“零押金”。只需與醫(yī)院簽訂《住院治療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議書》，并提供新型農(nóng)村合作醫(yī)療證、戶口本和身份證，即可入院。住院期間，定點(diǎn)醫(yī)院每天向患者提供費(fèi)用“一日清單”，讓患者及時(shí)了解醫(yī)療費(fèi)用。出院前2-3天書面告知患者個(gè)人預(yù)計(jì)承擔(dān)費(fèi)用，出院時(shí)患者只需繳納個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，縣合療辦提前預(yù)撥周轉(zhuǎn)金，醫(yī)院據(jù)實(shí)結(jié)算。
從今年4月起，在“先看病，后付費(fèi)”的基礎(chǔ)上，寧陜縣整合部門資源，出臺(tái)了《寧陜縣困難群眾醫(yī)療保障工作實(shí)施方案》，對(duì)城鄉(xiāng)困難群眾住院治療實(shí)行 “一站式”救助無(wú)縫銜接制度。在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立“一站式”服務(wù)窗口，原來(lái)需要由患者到合療辦（基本醫(yī)療保險(xiǎn)）、保險(xiǎn)公司（大病保險(xiǎn)）、民政局（醫(yī)療救助）三個(gè)部門辦理的報(bào)銷手續(xù)，簡(jiǎn)化為在定點(diǎn)醫(yī)院一站式辦理。患者只需支付自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)院先行墊資并負(fù)責(zé)與合療辦、保險(xiǎn)公司、民政局辦理其他報(bào)銷結(jié)算手續(xù)。
亮點(diǎn)三：一體化醫(yī)療——貧困地區(qū)分級(jí)診療制度全面鋪開
貧困地區(qū)受區(qū)位交通、地理環(huán)境等因素的限制，衛(wèi)生工作基礎(chǔ)差、底子薄。要實(shí)現(xiàn)基層首診，讓老百姓自愿留在縣內(nèi)看病就醫(yī)，短期內(nèi)最有效的途徑就是建立市、縣、鎮(zhèn)一體化醫(yī)療聯(lián)合體（或醫(yī)療共同體）。通過(guò)一體化醫(yī)院的上下聯(lián)動(dòng)、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉共享和一二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)提升，讓貧困地區(qū)老百姓原來(lái)要到三級(jí)醫(yī)院才能進(jìn)行的檢查和診斷，如今在家門口就能完成。一些原來(lái)要輾轉(zhuǎn)到大城市才能開展的手術(shù)，不出縣就能解決。
以寧陜縣和西電集團(tuán)醫(yī)院共同組建的“3級(jí)醫(yī)院+2級(jí)醫(yī)院+1級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”一體化醫(yī)療服務(wù)模式為例：寧陜縣地處秦嶺腹地，屬秦巴集中連片特困地區(qū)的國(guó)家貧困縣。山大溝深，人口分散，交通不便，因病致貧人口約占貧困人口總數(shù)的32%。從2014年9月開始，寧陜縣與西電集團(tuán)醫(yī)院在深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援的基礎(chǔ)上，建立了更加緊密的協(xié)作關(guān)系。2015年3月，雙方簽訂了一體化幫扶協(xié)作協(xié)議，共同組建了以分級(jí)診療為核心的市、縣、鎮(zhèn)一、二、三級(jí)醫(yī)院一體化醫(yī)療服務(wù)模式。在一體化診療服務(wù)、一體化信息共享、一體化出入院結(jié)算、一體化規(guī)范管理和全程式服務(wù)的過(guò)程中，通過(guò)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診，異地住院、統(tǒng)一結(jié)算，遠(yuǎn)程會(huì)診、結(jié)果互認(rèn)，質(zhì)量控制、內(nèi)涵建設(shè)等方式，探索構(gòu)建了市縣鎮(zhèn)三級(jí)分級(jí)診療運(yùn)行機(jī)制，讓貧困山區(qū)的老百姓在家門口就能看好病。2015年，寧陜縣域內(nèi)住院率達(dá)85.13 %，比2013年同期增長(zhǎng)32%，節(jié)約醫(yī)保資金320余萬(wàn)元，減少患者支出480余萬(wàn)元。
亮點(diǎn)四：一對(duì)一“組團(tuán)式”幫扶——基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力將顯著提升
一對(duì)一“組團(tuán)式”幫扶是城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作的加強(qiáng)和提升，三級(jí)醫(yī)院的幫扶是提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的有效途徑�！兑庖�(jiàn)》提出，從全國(guó)遴選能力較強(qiáng)的三級(jí)醫(yī)院與連片特困地區(qū)縣和國(guó)家扶貧開發(fā)重點(diǎn)縣縣級(jí)醫(yī)院簽訂一對(duì)一幫扶責(zé)任書，明確幫扶目標(biāo)任務(wù)。重點(diǎn)包括以下5個(gè)方面：
1、臨床科室建設(shè)。以縣外轉(zhuǎn)率前5-10個(gè)病種為參考依據(jù)，加強(qiáng)相關(guān)臨床和輔助科室建設(shè)。貧困山區(qū)縣級(jí)醫(yī)院學(xué)科不全是制約當(dāng)?shù)乩习傩湛床【歪t(yī)的一個(gè)主要因素，從外轉(zhuǎn)率排名就可以看出當(dāng)?shù)貙I(yè)學(xué)科建設(shè)方面存在的短板。沒(méi)有開設(shè)相應(yīng)的門診和住院業(yè)務(wù)，老百姓就只能外出就醫(yī)，交通、食宿等費(fèi)用以及遠(yuǎn)低于縣級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例等，必然會(huì)大大增加患者的負(fù)擔(dān)。通過(guò)一對(duì)一幫扶，指導(dǎo)縣級(jí)醫(yī)院新建、共建急需的臨床重點(diǎn)�？疲蔷珳�(zhǔn)幫扶的一項(xiàng)重要內(nèi)容。
2、醫(yī)療技術(shù)開展，推廣適宜縣級(jí)醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)。這里強(qiáng)調(diào)一個(gè)關(guān)鍵詞“適宜”，是因?yàn)橐弧⒍�、三�?jí)醫(yī)院各自的功能定位不同�！秶�(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中明確規(guī)定：城市三級(jí)醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)；縣級(jí)醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見(jiàn)病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。因此，在具備能力和保障安全的前提下，根據(jù)縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)基礎(chǔ)和發(fā)展需求，可以由幫扶醫(yī)院指導(dǎo)實(shí)施以適宜技術(shù)開展和新增服務(wù)項(xiàng)目為重點(diǎn)的技術(shù)幫帶。
3、本地人員培訓(xùn)。通過(guò)幫扶帶教，培養(yǎng)貧困地區(qū)本地的醫(yī)技人員。按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援的工作要求，派駐縣級(jí)醫(yī)院的專家不僅僅是上門診和查房，更重要的是要臨床帶教培養(yǎng)本地醫(yī)技人員。既可以下派專家到縣級(jí)醫(yī)院“授課”，也可以選調(diào)本地醫(yī)技人員到三級(jí)醫(yī)院“上學(xué)”，在臨床實(shí)踐中培養(yǎng)提升本地骨干人才隊(duì)伍。
4、醫(yī)院管理指導(dǎo)。派駐副院長(zhǎng)和至少5名醫(yī)務(wù)人員蹲點(diǎn)幫扶，在現(xiàn)代醫(yī)院管理方面進(jìn)行指導(dǎo)。醫(yī)療、護(hù)理與質(zhì)量控制是醫(yī)院管理的核心。通過(guò)幫扶加強(qiáng)對(duì)縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)理念、技術(shù)培訓(xùn)、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療流程、院內(nèi)感染等質(zhì)量安全管理體系的指導(dǎo)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合管理能力。
5、遠(yuǎn)程平臺(tái)建設(shè)。建立幫扶雙方遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)的建立，不僅在一定程度上可以彌補(bǔ)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力不足和人員短缺的問(wèn)題，而且提高了診斷的及時(shí)性和準(zhǔn)確率，為基層群眾第一時(shí)間合理分級(jí)就診提供參考依據(jù)。此舉既節(jié)省了患者的就醫(yī)時(shí)間，也避免了重復(fù)檢查，減少了費(fèi)用支出。2015年6月，寧陜縣鎮(zhèn)醫(yī)院和西電集團(tuán)醫(yī)院共同組建的一體化遠(yuǎn)程平臺(tái)正式運(yùn)行。通過(guò)西電集團(tuán)醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診中心、寧陜縣遠(yuǎn)程會(huì)診中心和寧陜縣醫(yī)學(xué)影像中心的VPN隧道，實(shí)現(xiàn)了一體化醫(yī)院內(nèi)的信息共享互通、疑難報(bào)告結(jié)果診斷。特別是全縣影像中心和鎮(zhèn)衛(wèi)生院遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)的建立運(yùn)行，有效解決了當(dāng)前鎮(zhèn)衛(wèi)生院因?yàn)槿鄙儆匈Y質(zhì)影像醫(yī)生而導(dǎo)致的檢查設(shè)備閑置，老百姓看病多跑路多花錢的問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年寧陜縣通過(guò)遠(yuǎn)程平臺(tái)遠(yuǎn)程會(huì)診疑難病例8例，遠(yuǎn)程診斷病例794例。
健康扶貧工程找準(zhǔn)了問(wèn)題根源，明確了方法路徑，是解決貧困人口因病致貧、因病返貧的精準(zhǔn)施策。通過(guò)《意見(jiàn)》的全面實(shí)施，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的提升、醫(yī)療保障水平的提高和貧困人口健康意識(shí)的養(yǎng)成，相信貧困山區(qū)老百姓在家門口就能“看得上病、看得起病、看得好病”的目標(biāo)一定會(huì)實(shí)現(xiàn)。
（作者系寧陜縣人民政府副縣長(zhǎng)）
孫 坤
