2023年1月1日起，我市正式實施《安康市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法（試行）》，落實職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕參保職工醫(yī)療負擔。
一是強化門診共濟保障功能。在做好群眾負擔較重的門診慢特病醫(yī)療保障工作的基礎上，將過去只能用個人賬戶支付或現(xiàn)金支付的多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，建立了普通門診統(tǒng)籌制度，在全體參保人員范圍內實行共濟保障，實現(xiàn)了門診費用的大共濟。
二是明確保障范圍和支付標準。此次改革，適用于安康市職工醫(yī)保全體參保人員，待遇支付向退休人員傾斜。具體支付標準是：一個自然年度內，參保人員個人發(fā)生的政策范圍內普通門診費用累計起付線標準為每人每年200元。在職職工普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為800元，退休人員普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為1000元，不享受個人賬戶待遇的參保人員門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為300元，跨年不結轉。在職職工門診統(tǒng)籌基金支付比例為一級及以下定點醫(yī)療機構60%、二級定點醫(yī)療機構55%、三級定點醫(yī)療機構50%，退休人員門診統(tǒng)籌支付比例按醫(yī)療機構級別較在職職工標準分別提高10個百分點。
三是做到各種待遇間的有效銜接。建立門診共濟保障機制后，參保職工既可以享受普通門診統(tǒng)籌報銷政策，也可以享受門診慢特病統(tǒng)籌報銷政策，更好地解決了參保人員門診費用的報銷問題，進一步提高了參保職工的待遇水平。當參保人員在使用完當年度門診統(tǒng)籌最高支付限額后，在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內的門診醫(yī)療費用，還可進入補充醫(yī)療保險。
四是改進個人賬戶計入辦法。在職職工（含靈活就業(yè)人員）個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶劃入按照90元/人/月的標準劃入。調整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構后，個人賬戶計入的金額有所減少，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員的門診報銷待遇。
五是擴大個人賬戶支付范圍。個人賬戶可用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用。也可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。
六是明確就醫(yī)結算方式和服務管理。參保人員在定點醫(yī)療機構普通門診就醫(yī)，發(fā)生政策范圍內的醫(yī)療費用，持醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或居民身份證直接結算，參保人員按規(guī)定只需支付個人負擔部分費用，醫(yī)�；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構定期結算。異地就醫(yī)參保人員經申請辦理異地就醫(yī)備案后，在異地定點醫(yī)療機構門診就診產生的普通門診費用，按照本市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策執(zhí)行。加強對個人賬戶使用、結算等環(huán)節(jié)的動態(tài)審核管理，協(xié)同衛(wèi)健、醫(yī)保、財政、稅務等部門形成基金監(jiān)管合力,依法打擊欺詐騙保、套保等違法違規(guī)行為，確�；鸢踩咝�、合理使用。
