新華社記者李亞紅、張樂、朱旭東、鮑曉菁
以藥養(yǎng)醫(yī)、費用高企、一號難求，說到大城市的公立醫(yī)院，絕大多數(shù)百姓免不了吐槽；醫(yī)院和醫(yī)生也“委屈”“抱怨”不少。如何改變公立醫(yī)院“公立招牌、私立身子、病得不輕”的現(xiàn)狀，讓百姓看病不覺貴、求醫(yī)不再難，也讓醫(yī)院、醫(yī)生“順氣兒”不憋屈？
國務院辦公廳近日印發(fā)《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》，明確提出了破除公立醫(yī)院逐利機制，回歸公益性的指導性方針。各地則先后推出了包括切斷以藥補醫(yī)、完善補償機制、實施分級診療在內(nèi)的一攬子“觸動靈魂”的改革計劃。
這貼“猛藥”，能否治好多年的“沉疴”？
醫(yī)藥分開，讓患者享受醫(yī)改的紅利
以藥養(yǎng)醫(yī)緣起于上個世紀５０年代的中國醫(yī)療體制。當時政府醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費投入不足，允許醫(yī)院通過開藥獲得的利潤來維持醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)，利潤率為１５％。
也就是說，如果一種藥進入醫(yī)院時的價格是１００元，政府允許醫(yī)院以１１５元的價格銷售給患者。而這１５元的差價，允許醫(yī)院用于補貼其在人員、設備、臨床、科研等方面的開支。
然而，這種政策在幾十年后的今天慢慢演化成一種逐利機制。
價格越高的藥品越受醫(yī)院歡迎，購銷量也越大，因為單個藥品給醫(yī)院帶來的利潤絕對值越高。有的醫(yī)院縱容醫(yī)生開大處方，甚至給科室下達任務指標。虛高的定價也為藥企提供藥品回扣提供了空間，這些被源源不斷送來的好處費，使得一些醫(yī)生成為開大處方、高價藥的積極執(zhí)行者。
為打擊藥品回扣，浙江省衛(wèi)生計生委曾專門啟動“藥品回扣專項整治年活動”。僅半年，就收到醫(yī)務人員主動上交的回扣款、禮卡、禮券、禮品價值達１８００余萬元。
以曾被曝光的依達拉奉注射液為例，廠家給醫(yī)藥代理公司的底價根據(jù)規(guī)格不同分別為每支１５元、２２元，在經(jīng)過藥品招標定價、醫(yī)院加成后，賣給患者的零售價飆升到了７４．４元、１０４．２元，分別漲價約５倍。
這種注射液的醫(yī)藥代表告訴記者，除了給醫(yī)院一定的返利之外，醫(yī)藥公司還會另行支付１５至１８元、２０至２５元一支不等的藥品回扣給開方醫(yī)生。在互聯(lián)網(wǎng)上公布的回扣清單顯示，寧波一家醫(yī)院的一位醫(yī)生，一個月僅開具該藥獲得的回扣金額就高達３２０４０元！
北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳沉痛地表示，作為導致“看病貴”問題的重要因素之一，以藥養(yǎng)醫(yī)在很大程度上瓦解了醫(yī)患信任，激化了醫(yī)患矛盾。
破除以藥補醫(yī)，切斷公立醫(yī)院逐利的“臍帶”，成為深化城市公立醫(yī)院改革必須解決的首要問題。
２０１０年，國家在１７個城市啟動公立醫(yī)院改革試點，之后范圍不斷擴大。作為改革的先行者，北京、浙江、安徽、江蘇等地先后開始了公立醫(yī)院醫(yī)藥分開的改革。２０１４年，浙江�。矗玻芳夜⑨t(yī)院全面實行藥品零差率，醫(yī)院１５％的藥品加成特權(quán)被取消。北京有北京朝陽醫(yī)院、天壇醫(yī)院等５家醫(yī)院試點醫(yī)藥分開，取消藥品加成。
浙江嘉興居民張麗蘋告訴記者，母親患有心臟病、高血壓、高血脂和骨質(zhì)疏松等多種慢性疾病，以前每月的藥費要５００多元，實施藥品零差價后，每月藥費比過去減少約１００元。“長此以往，也是一筆不小的費用。”她對這項政策表示歡迎。
北京市醫(yī)管局的統(tǒng)計也顯示，試點醫(yī)院在新政后，藥品銷售數(shù)量明顯減少，門診次均藥品費用減少約８３元，患者個人自付費用減少約６０元。
僅關閉這一逐利閥門還遠遠不夠。專家表示，有關部門還需要通過嚴厲打擊藥品回扣，斬斷醫(yī)務人員與藥品間的灰色收入鏈條；要降低大型醫(yī)用設備檢查治療的價格，打壓可能抬頭的“以檢養(yǎng)醫(yī)”，從源頭解決看病貴難題。
回歸公益，確保醫(yī)務人員不“心涼”
取消以藥補醫(yī)，那么問題就來了：如何確保醫(yī)院在失去一大塊經(jīng)費保障之后，仍能正常運行？
切去了藥品加成的一大塊收入，也引發(fā)了一些醫(yī)務人員的擔心：醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)出現(xiàn)經(jīng)費短缺，醫(yī)生的收入出現(xiàn)下降，大家工作沒有積極性，公立醫(yī)院的公益性從何體現(xiàn)？
據(jù)安徽等地多家公立醫(yī)院負責人說，藥品實行零差率后，醫(yī)院收入減少四成左右，政府補償機制亟待完善。
除去藥品加成收入，醫(yī)療服務收費和政府補助是此前公立醫(yī)院賴以運轉(zhuǎn)的主要收入來源。但目前，醫(yī)療服務收費的價格遠遠背離勞動力的成本和醫(yī)護人員的勞動價值：醫(yī)生門診看一個病人的報酬僅為２元錢；護士打一次針收費１．５元；動一次大手術(shù)，在數(shù)千元的手術(shù)中，醫(yī)生的手術(shù)費僅占到幾十分之一……
“我們好歹也是正規(guī)醫(yī)科大學的畢業(yè)生，勞動力價格連民工也不如。”浙江醫(yī)生邵忠華抱怨說。
在不少公立醫(yī)院，財政撥款占運營總成本不到１０％。江蘇省某三甲醫(yī)院院長說，醫(yī)院的大型設備、基本建設，大多數(shù)都是醫(yī)院自籌。
建立科學合理的補償機制迫在眉睫。北京朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長陳勇說，深化公立醫(yī)院改革調(diào)整和理順醫(yī)療服務價格，是繞不過去的一道坎。
目前，一些地方已經(jīng)開始行動。
北京在取消藥品加成、掛號費和診療費的同時，按醫(yī)師職級增設醫(yī)事服務費。醫(yī)事服務費納入醫(yī)保報銷范圍，定額報銷，不增加患者負擔。浙江將掛號費由過去的３元提高到了１０元，增加部分體現(xiàn)了醫(yī)生診治病情的勞動力價值。江蘇省物價部門也正牽頭制定公立醫(yī)院試點醫(yī)院醫(yī)療服務價格調(diào)整的意見。
安徽省在實施醫(yī)藥分開的同時，也調(diào)整了診查費等技術(shù)價格。“在關閉藥品加成閘門的同時，打開調(diào)整診查費等技術(shù)勞務價格的口子，用新增的收入彌補取消藥品加成帶來的費用缺口。并引導醫(yī)院、醫(yī)務人員經(jīng)營行為、醫(yī)療行為發(fā)生良性轉(zhuǎn)變。”安徽省衛(wèi)計委主任于德志說，改革的最終效果，是要“確�；颊呔歪t(yī)負擔不增加，醫(yī)務人員收入不減少”。
中華醫(yī)學會黨委書記饒克勤認為，破除公立醫(yī)院逐利機制，建立運行新機制，核心在于建立合理的公立醫(yī)院籌資政策。破除以藥補醫(yī)機制，要與服務價格調(diào)整、落實財政投入、支付方式改革等銜接配套。
分級診療：小病不出縣，大病有人治
如今，公眾對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療日益增長的需求和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源稀缺之間矛盾突出。大量患者涌入城市大醫(yī)院，爭搶數(shù)量有限的醫(yī)生和床位。
北京、江蘇等地的大醫(yī)院普遍存在專家號“一號難求”。患者黃林峰為了求得浙江省兒童醫(yī)院的專家門診號，自己在網(wǎng)上掛號平臺秒殺了整整一個月，不得已，最終多掏了１５０元，請黃牛幫自己徹夜排隊等號。而身患胃癌的葉香根卻也苦苦等不到浙大一院的床位，不得已輾轉(zhuǎn)托人希望能“開個后門”。
北京同仁醫(yī)院眼科全國知名，同仁醫(yī)院眼科主任魏文斌是業(yè)內(nèi)一知名專家。該院眼科護士王晶雪告訴記者：“醫(yī)院本來就很忙，趕上魏主任出門診，更是忙上加忙。魏主任門診最高紀錄是一天看１１０個病人。從早上８點開始一直看到晚上９點。”忙得連吃午飯、上廁所的時間也沒有。
另一方面，患者卻不滿意：自己辛辛苦苦掛到的號，醫(yī)生５分鐘就看完了，連仔細詢問的機會都沒有。
“事實上，疑難雜癥和危重病人在其中的占比卻很少，醫(yī)生大量的時間花在了診治常見病、多發(fā)病上，加劇了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的緊張狀況。”陳勇說。
一邊是大醫(yī)院門庭若市，為承接洶涌而至的病人不斷跑馬圈地，蓋樓買設備；一邊是基層醫(yī)療機構(gòu)門可羅雀，設備、床位閑置，基層醫(yī)療工作者無所事事。
“實施分級診療，建立完善的轉(zhuǎn)診體系，確保小病不出縣就近醫(yī)治，大病進得了大醫(yī)院。這不僅可以極大地減輕患者經(jīng)濟負擔，還能有效緩解看病難問題。”浙江省衛(wèi)計委醫(yī)政處處長王楨說。
有些地方為確保分級診療措施實施，鼓勵更多的人到基層醫(yī)療機構(gòu)就診，醫(yī)保部門制定了差別化的支付制度。
浙江規(guī)定，各類醫(yī)保參保人員如非特殊情況，未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行到區(qū)域外的醫(yī)療機構(gòu)就診的，其醫(yī)療費用報銷比例將在原有基礎上明顯下降。而通過基層轉(zhuǎn)診，到高等級醫(yī)療機構(gòu)和跨統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)就診的患者，將提高報銷比例。
浙江省衛(wèi)計委副主任馬偉杭說：“實施分級診療制度，既可以充分發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)‘守門員’的作用，又可以避免城市大型公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)爭利。”
醫(yī)療界專家們也表示，分級診療制度要得到百姓的支持和理解，也非一日之功。只有通過優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉等一攬子計劃，通過大院幫小院，不斷提升基層醫(yī)療技術(shù)人員的醫(yī)療水平，才能不斷提升百姓的信任度，放心地邁入家門口的醫(yī)院。
