通訊員 李家兵 張永萍 王建霞
“我今年50多歲了，原來每次都是騎摩托車從漩渦鎮(zhèn)到縣醫(yī)院去透析，往返要騎100多公里，每月要透析治療上十次，不僅花費(fèi)較大，而且來回折騰，身心疲憊，現(xiàn)在在鎮(zhèn)上透析、報(bào)銷，近了很多，很方便，也省了一些費(fèi)用，這是醫(yī)院給我們辦了一件大好事啊。”患者謝某高興地說。
謝某家住漩渦鎮(zhèn)群英村，兩年前發(fā)現(xiàn)腎功能異常，半年后在漢陰縣人民醫(yī)院開始規(guī)律血液透析治療，每次都來回奔波，如今在漩渦鎮(zhèn)衛(wèi)生院就可以解決，再也不用多跑路了。這一便民惠民措施主要得益于漢陰縣醫(yī)保支付方式的改革。
醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革中起著牽引和基礎(chǔ)性作用，基金流向哪里，醫(yī)療、醫(yī)藥改革就會(huì)跟到哪里。近年來，漢陰縣積極發(fā)揮醫(yī)保在“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展治理上的引導(dǎo)作用，堅(jiān)持以參保群眾的健康需求為根本出發(fā)點(diǎn)，以提升基金使用效益為基本原則，通過擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍、深化醫(yī)保支付方式改革、完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度、優(yōu)化衛(wèi)生健康服務(wù)體系，真正將制度優(yōu)勢轉(zhuǎn)變成治理效能，取得了良好效果。
應(yīng)保盡保，做大醫(yī)�；�“蛋糕”
基金是醫(yī)保工作的支撐和基石，沒有基金，醫(yī)療保險(xiǎn)就成了無源之水、無本之木。現(xiàn)在仍有部分群眾不理解、有意見，繳費(fèi)積極性不高，少數(shù)群眾甚至有抵觸情緒，不愿繳納、不想繳納，有的只繳納老人和小孩的，年輕人不繳納。
“啥錢都可以省，就這醫(yī)保錢不能省，這錢交得不虧，我父親住院花了不少錢，大部分都報(bào)銷了，極大地減輕了我的負(fù)擔(dān)……”談起醫(yī)保政策，家住漢陰縣城關(guān)鎮(zhèn)麒麟村的張某豎起了大拇指，他家有7口人，近幾年，父親因?yàn)槟X溢血經(jīng)常住院治療，高昂的醫(yī)療費(fèi)壓得他喘不過氣來，好在有醫(yī)保給他報(bào)銷了大部分費(fèi)用，這才讓他心里的石頭落了地。這幾天，他母親也因?yàn)槟懡Y(jié)石住院做手術(shù)，治療費(fèi)用也可以報(bào)銷，他們?nèi)腋窃缭缋U納了2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
“如何調(diào)動(dòng)群眾參保積極性，讓群眾應(yīng)參盡參，應(yīng)保盡保，更好為廣大群眾提供強(qiáng)有力的醫(yī)療保障，這是我們每年都要面對(duì)的一道考題。”漢陰縣醫(yī)療保障局局長韓丹說。
市醫(yī)療保障局在漢陰調(diào)研醫(yī)保支付方式改革工作。
近年來，漢陰縣堅(jiān)持“以擴(kuò)面為重點(diǎn)，以征收為保障”的工作思路，由政府牽頭，醫(yī)保、稅務(wù)、財(cái)政、民政、鄉(xiāng)村振興等多個(gè)部門協(xié)同發(fā)力，采取“清單制+責(zé)任制+時(shí)限制”等方式，扎實(shí)推動(dòng)醫(yī)保征繳工作落實(shí)，全力答好這道醫(yī)�？碱}。“清單制”就是將醫(yī)保征繳任務(wù)分解下達(dá)到各鎮(zhèn)，讓大家底子清、任務(wù)明，心中有數(shù)。“責(zé)任制”就是壓實(shí)各鎮(zhèn)征繳主體責(zé)任，將醫(yī)保征繳任務(wù)納入縣對(duì)鎮(zhèn)目標(biāo)責(zé)任考核；壓實(shí)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“一崗雙責(zé)”，將醫(yī)保征繳任務(wù)完成情況與總額預(yù)算相掛鉤，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅要用好，也要收好；壓實(shí)各村催繳責(zé)任，通過院落會(huì)、小組會(huì)、微信群、入戶宣傳等多種方式加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，給群眾講清醫(yī)療保險(xiǎn)為什么要漲、參保的好處有哪些，給他們算清健康賬、收入賬，引導(dǎo)他們轉(zhuǎn)變觀念，從“要我繳”變“主動(dòng)繳”。“時(shí)限制”就是明確醫(yī)保繳費(fèi)時(shí)限，繳費(fèi)時(shí)限到期后，除特殊群體外系統(tǒng)將自動(dòng)關(guān)閉，無法補(bǔ)繳，也無法享受醫(yī)保待遇，督促群眾應(yīng)繳早繳。
眾人拾柴火焰高。2023年，全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保率達(dá)到97.46%，職工醫(yī)保應(yīng)保盡保、應(yīng)收盡收，為廣大人民群眾“病有所醫(yī)”提供了根本保障。
總額預(yù)算，提升基金使用效益
“前些年，每年撥付給我們的醫(yī)�；鸲及蛔�，醫(yī)院或多或少都要虧一些。實(shí)行總額預(yù)算、節(jié)余留用和‘雙打包’以后，促使醫(yī)院的觀念轉(zhuǎn)變了，醫(yī)務(wù)人員的積極性也提高了，大家自覺規(guī)范醫(yī)療行為，積極主動(dòng)控費(fèi)，既為患者治了病，也節(jié)約了醫(yī)保基金，同時(shí)也促進(jìn)了醫(yī)院的發(fā)展，可以說是初步達(dá)到了患者、醫(yī)院、醫(yī)保三贏的良好局面。”漢陰縣人民醫(yī)院副院長龔家富說。
從2020年起，該縣按照“134”工作思路（即：健全一套總額支付制度，強(qiáng)化基金預(yù)算、撥付、管理三個(gè)重點(diǎn)，規(guī)范經(jīng)辦、結(jié)算、服務(wù)、監(jiān)管四個(gè)流程），在全市率先開展醫(yī)�；鸢慈祟^總額預(yù)算的復(fù)合型支付制度改革。2022年，整合全縣3所公立醫(yī)院及14所鎮(zhèn)衛(wèi)生院，建立縣域醫(yī)療健康共同體總院（縣人民醫(yī)院），由縣醫(yī)共體總院負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理，實(shí)現(xiàn)了總院牽頭抓總，分院分工擔(dān)責(zé)的良性發(fā)展局面。全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹩�2019年赤字3527.89萬元，到截至2023年6月底，當(dāng)期結(jié)余6550萬元，累計(jì)結(jié)余26046萬元，有效化解了基金透支潛在風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到了醫(yī)�；�“以收定支、收支平衡、略有盈余、封閉運(yùn)行”的預(yù)期目標(biāo)。
2022年，按照“總額控制、分塊結(jié)算；結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)；分期撥付、定期考核和適當(dāng)調(diào)控、獎(jiǎng)懲并重”的原則，又在全市率先研究制定了《漢陰縣醫(yī)�；鹂傤~控費(fèi)結(jié)余留用管理辦法》，對(duì)緊密型縣域醫(yī)共體年度結(jié)余資金，全部撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上按60%的比例用于內(nèi)部獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資自主分配，剩余資金用于特困患者救助和醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身發(fā)展。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變發(fā)展模式，變“收入”為“成本”，變“被動(dòng)控費(fèi)”為“主動(dòng)控費(fèi)”，促進(jìn)了全縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。同時(shí)，積極加快推進(jìn)DRG（疾病診斷相關(guān)分組）支付方式改革，在全面實(shí)施醫(yī)共體醫(yī)�；鹂傤~管理的基礎(chǔ)上，探索實(shí)行醫(yī)�；�“雙打包”制度。以醫(yī)共體范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度醫(yī)�；鸾Y(jié)算支付總額，參照前三年醫(yī)保基金結(jié)算支付增長幅度，將職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金，整體“打包”給縣域內(nèi)醫(yī)共體總院，按照以DRG（疾病診斷相關(guān)分組）為主的醫(yī)保支付方式進(jìn)行年度結(jié)算，健全醫(yī)共體協(xié)議管理和運(yùn)行監(jiān)測機(jī)制，推進(jìn)協(xié)同改革。
強(qiáng)化醫(yī)�；鸨O(jiān)管。
醫(yī)�；鹗抢习傩盏目床″X、救命錢，不僅要用好，更要管好，讓更多的患者享受醫(yī)保報(bào)銷。該縣建立完善了醫(yī)療保險(xiǎn)稽核管理辦法，加強(qiáng)醫(yī)�；鸬念A(yù)算、分析、控制，實(shí)施全流程動(dòng)態(tài)監(jiān)測預(yù)警措施，及時(shí)了解、掌握醫(yī)共體總額支付基金運(yùn)行情況，把牢醫(yī)�；鹬С鲞M(jìn)度和使用的科學(xué)性、合理性；采取“年度+季度+日常+專項(xiàng)”檢查監(jiān)管模式，常態(tài)化對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展全覆蓋專項(xiàng)檢查，嚴(yán)肅查處違規(guī)違法行為；組建醫(yī)保基金監(jiān)管“生力軍”，聘請31名醫(yī)保基金監(jiān)督員，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督；建立目標(biāo)考核機(jī)制，強(qiáng)化縣醫(yī)共體總院對(duì)分院的日常業(yè)務(wù)審核和考核，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為。構(gòu)建了常態(tài)化、全方位、閉環(huán)式醫(yī)�；鸨O(jiān)管防線。今年以來，已追回醫(yī)�；�403萬元，行政立案處罰3起，向紀(jì)檢監(jiān)察部門移送問題線索8條，形成醫(yī)�；鹗褂帽O(jiān)管強(qiáng)大震懾，確保醫(yī)�；鸢踩椒�(wěn)運(yùn)行。
“三醫(yī)”協(xié)同，增強(qiáng)群眾獲得感
通過醫(yī)保支付方式改革，引導(dǎo)醫(yī)共體主動(dòng)推動(dòng)分級(jí)診療、促進(jìn)醫(yī)療資源下沉、規(guī)范診療服務(wù)行為，是促進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的關(guān)鍵所在。
實(shí)施醫(yī)�；鹂傤~預(yù)算支付方式改革以來，漢陰縣各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊緊圍繞“縣域醫(yī)共體不僅是服務(wù)共同體，更是利益共同體、管理共同體和責(zé)任共同體”的發(fā)展理念，通過組建責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，派駐管理和技術(shù)人才，規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診制度，開展巡回醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)，扎實(shí)開展醫(yī)共體對(duì)口幫扶，有力提升了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平和服務(wù)能力，優(yōu)化了醫(yī)療資源的合理配置，讓參保群眾就近就地享受便捷、優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)。
漢陰縣漩渦鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院血透室的正式建成投用，就是很好的一個(gè)縮影。今年56歲的趙某是漩渦鎮(zhèn)田堰村村民，2017年，她和兒子均被確診為腎衰竭。6年來，母子倆一直在縣人民醫(yī)院進(jìn)行透析治療。如今，一家人依靠丈夫、女兒在外務(wù)工的收入生活。“我年齡大了，身體不好，經(jīng)不起往返乘車的折騰。以前專門在城里租房，就是為了治療的時(shí)候居住。除了醫(yī)療費(fèi)，每年的房租、水電費(fèi)還需8000余元，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很重。現(xiàn)在在鎮(zhèn)上做透析，省了很多錢。”趙某說。
今年7月，縣醫(yī)共體總院在人口相對(duì)集中、交通相對(duì)不便的南部山區(qū)漩渦鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，從醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療技術(shù)、設(shè)施設(shè)備等方面全程幫扶建立血透室，派駐資深醫(yī)生、護(hù)士長期在該院開展血透專業(yè)服務(wù)，方便漩渦、漢陽兩鎮(zhèn)及周邊區(qū)域患者就近透析，既避免患者到縣城透析路途往返折騰，又可節(jié)省交通、餐飲費(fèi)用，每年可為每個(gè)透析患者節(jié)約交通、餐飲等費(fèi)用1萬余元，讓老百姓真正享受到了“家門口”式的透析服務(wù)，有力推進(jìn)了醫(yī)保改革和醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革相互促進(jìn)、協(xié)同發(fā)展。
“下一步，漢陰縣將多方位探索醫(yī)保支付方式改革新路徑，推動(dòng)緊密型醫(yī)共體建設(shè)取得新成效，讓醫(yī)保改革紅利惠及千家萬戶，讓群眾的獲得感更足，幸福感更強(qiáng)，健康更有保障。”漢陰縣委常委、縣政府副縣長祖白云說。
