□ 鄺賢君
近年來，安康市經(jīng)濟社會持續(xù)健康發(fā)展，各項改革持續(xù)推進，在破解看病難、看病貴等問題上取得了積極成效，為完善醫(yī)療保障制度體系提供了強大動力。截至2020年底，全市基本醫(yī)保參保人數(shù)達283萬人，建檔立卡貧困人口實現(xiàn)應(yīng)保盡保。
但隨著人民群眾對健康福祉和美好生活的需求日益增長，醫(yī)療保障領(lǐng)域發(fā)展不平衡不充分問題愈加凸顯。為深入貫徹中省關(guān)于醫(yī)療保障工作的部署要求，切實解決我市長期以來存在的醫(yī)保制度碎片化、待遇不平衡、保障有短板、監(jiān)管不完善、改革不協(xié)同等問題,全面提升我市醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平，市政府研究出臺了《關(guān)于進一步加強醫(yī)療保障工作的意見》（下面簡稱《意見》）。這是指導(dǎo)我市“十四五”時期醫(yī)療保障工作發(fā)展的綱領(lǐng)性文件，標志著安康醫(yī)療保障工作將實現(xiàn)法制化、系統(tǒng)化、規(guī)范化，進入醫(yī)保改革的“快車道”。因此，貫徹落實《意見》，深化醫(yī)保改革，強化基金監(jiān)管，建立完善市級統(tǒng)籌制度體系是當(dāng)務(wù)之急。
改革基本醫(yī)保制度，建立多層保障體系。一要改革個人賬戶制度。調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法，規(guī)范、拓展職工醫(yī)保個人賬戶的使用范圍。增強醫(yī)�；痖T診統(tǒng)籌保障功能，加大城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌力度，將定點縣級醫(yī)院、鎮(zhèn)（村）衛(wèi)生院（衛(wèi)生室）門診就醫(yī)費用納入基金支付范圍。動態(tài)調(diào)整城鄉(xiāng)居民慢性病、門診特種病范圍和待遇支付標準，落實特藥管理，引導(dǎo)分級診療，構(gòu)建基層健康防治體系。二要改革醫(yī)療救助制度。調(diào)整完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助政策，增強醫(yī)療救助托底保障作用。改革大病救助制度，鞏固提升住院待遇，積極發(fā)揮城鄉(xiāng)居民大病保險對基本醫(yī)療保險補充和延伸功能。三要建立多層保障體系。穩(wěn)步發(fā)展商業(yè)健康保險，鼓勵企業(yè)、個人參加商業(yè)健康保險及多種形式的補充保險。探索長期護理險、工會職工互助醫(yī)療保險、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、慈善捐贈、社會眾籌等保障機制，促進各類醫(yī)療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。
改革協(xié)議監(jiān)管制度，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)體系。改革管辦體制。理順醫(yī)保行政管理與業(yè)務(wù)經(jīng)辦關(guān)系，建立市縣（區(qū)）兩級管理制度，健全市、縣（區(qū)）、鎮(zhèn)（村）三級醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，探索全市醫(yī)療保障部門垂直管理。規(guī)范定點監(jiān)管。貫徹落實國家醫(yī)保局《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，堅持按事權(quán)設(shè)置管理定點機構(gòu)，全面推行定點資質(zhì)互認。強化長效機制。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理制度，嚴格審查備案程序，優(yōu)化定點申請、協(xié)商談判等管理流程。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)考核辦法，推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，建立完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、專家評審等相結(jié)合的檢查監(jiān)督制度。
改革醫(yī)保支付制度，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展。一是需要加快醫(yī)保支付方式改革。全面執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)的總額預(yù)算管理，建立結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)機制，健全經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判機制，實行總額付費與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤。推行病種分值付費，建立病種和疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐的醫(yī)療機構(gòu)診療成本與療效評價體系，全市單病種付費病種不少于100種，實行醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費。二是全面推進“三醫(yī)”聯(lián)動改革。充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，引導(dǎo)形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治的合理就醫(yī)秩序。推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)，建立以醫(yī)共體為總額預(yù)付單位的醫(yī)保支付制度，明確縣域醫(yī)共體內(nèi)縣、鎮(zhèn)兩級疾病診療目錄，規(guī)范完善醫(yī)共體內(nèi)部、醫(yī)共體之間和縣域向外轉(zhuǎn)診管理。三是落實醫(yī)藥耗材集采使用。推動藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用，落實醫(yī)保基金預(yù)付和直接結(jié)算制度，穩(wěn)定藥品供應(yīng)企業(yè)供貨，確保基層醫(yī)療機構(gòu)常規(guī)用藥需求。將集采藥品、醫(yī)用耗材的采購和使用情況納入醫(yī)療機構(gòu)績效考核和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理,不按規(guī)定采購、使用的醫(yī)療機構(gòu)和人員，按照規(guī)定予以懲戒。
改革基金監(jiān)管制度，建立完善基金保障體系。首先要做到嚴格參保登記制度。建立“政府主導(dǎo)、稅務(wù)部門主責(zé)、鎮(zhèn)辦（單位）主抓、部門配合”的基本醫(yī)保參保征繳體系，建立各部門業(yè)務(wù)協(xié)同機制，堅持依法參保，確保應(yīng)保盡保。加強統(tǒng)籌共濟，建立以醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為兜底，商業(yè)健康保險、醫(yī)療慈善、醫(yī)療互助等為輔助的多元醫(yī)療保障籌資機制。其次要完善基金監(jiān)管體系。加強基金監(jiān)督監(jiān)管能力建設(shè)，增強經(jīng)辦審核人員力量配備，積極建立專業(yè)化的基金監(jiān)控隊伍。健全醫(yī)療保障專家咨詢制度，建立涵蓋醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等多領(lǐng)域的專家?guī)�，引入專業(yè)保險機構(gòu)、信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)等第三方機構(gòu)力量，強化醫(yī)�；鸨O(jiān)管的專業(yè)性、獨立性和權(quán)威性。建立基金監(jiān)管聯(lián)席會議制度，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，對欺詐騙保行為“零容忍”。加快推進醫(yī)保標準化和信息化建設(shè)，著力推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”應(yīng)用，建立完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。第三要建立醫(yī)保誠信體系。建立定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保單位（人員）醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度，建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度，將違反醫(yī)保政策、涉嫌欺詐騙保行為的機構(gòu)、單位及個人，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實施聯(lián)合懲戒。
（作者系安康市醫(yī)療保障局黨組書記、局長）
